Гипнотерапия анорексии

 

 

44

Нервная анорексия (AN) представляет собой серьезное психическое расстройство, преимущественно затрагивающее молодых женщин. Менее половины пациентов восстанавливаются после лечения. В течение последних 20 лет были проведены значительные исследования в области выявления нейробиологических основ нервной анорексии. Структурные исследования изображений головного мозга показали изменения серого и белого вещества, которые обычно нормализуются с выздоровлением [Bernardoni F, King JA, Geisler D, Stein E, Jaite C, Nätsch D, et al..2016]. Функциональные исследования визуализации головного мозга продемонстрировали изменения в линиях лобно-стриато-лимбического типа, что говорит об аберрантном когнитивном контроле, вознаграждении и эмоциях [Treasure J, Zipfel S, Micali N, Wade T, Stice E, Claudino A, et al.. 2015]. Это показывает, что психопатология появляется в результате измененных взаимодействий между схемами сверху вниз и снизу вверх [Schmidt U, Campbell IC.. 2013] возможно, связано с основными нарушениями в том, как мозг обрабатывает значительные стимулы [Treasure J, Zipfel S, Micali N, Wade T, Stice E, Claudino A, et al.. 2015]. Понимание нейробиологии нервной анорексии, фокусирование на нейровизуальных исследованиях структуры и функции мозга, может быть применено в лечении.

Нейробиологические исследования могут не только информировать специалистов, но и влиять на психологические методы лечения НА.

Например, последовательные результаты измененной структуры и функции мозга обеспечивают биологические доказательства того, что мозг страдает от длительного недоедания. Это подчеркивает важность ранней реабилитации веса.  Осведомленность о сильных структурных изменениях головного мозга в остром состоянии и их нормализация после увеличения веса может повлиять на терапию и поведение опекунов больного. Кроме того, функциональные изменения мозга присутствуют как у больных, так и у выздоровевших пациентов, и связаны с такими признаками, как тревожность [Treasure J, Zipfel S, Micali N, Wade T, Stice E, Claudino A, et al.. 2015].  

Кроме того, нейробиологические модели могут быть интегрированы в лечение для психообразования пациентов и их семей, как описано в мультимодальных вмешательствах [Hill L, Peck SK, Wierenga CE, Kaye WH.. 2016]. С психодинамической точки зрения нейробиологические модели можно рассматривать как «третьи объекты», которые могут уменьшить или обойти сопротивление изменениям в терапии. Такое психообразование может увеличить понимание пациентами собственного расстройства и повысить мотивацию для преодоления их тревог и помочь набрать вес. В одном из исследований сообщалось, что психообразование, связанное с нейробиологическими центрами, благотворно влияет на пациентов и их поддержку [Hill L, Peck SK, Wierenga CE, Kaye WH.. J Eating Dis. 2016.Идентификация пораженных мозговых цепей может указывать на ценные терапевтические цели.

Нейробиологические исследования могут идентифицировать биомаркеры

Недавнее исследование также показало, что структурные характеристики головного мозга могут быть использованы для правильной классификации случаев НА и контроляс точностью 74% [Soares J, Lavagnino L, Mwangi B, Cao B, Shott ME, Frank G.. 2017]. Если такие инструменты будут реализованы, они позволят индивидуализировать лечение, например, предлагая свои пути терапии для каждого пациента отдельно.

Нейробиологические исследования улучшают наше понимание патофизиологии нервной анорексии.

Интересны новые методы, основанные на мозге, но есть более широкие перспективы развития психологических методов лечения и с точки зрения понимания, осознания и стигмы. Результаты нейробиологических исследований должны дополнять и интегрироваться с психологическими и семейными подходами - и не быть заменой. Такой дополнительный подход отражает истинное биопсихосоциальное понимание, которое является ядром психосоматической медицины.

Хотя гипноз в лечении различных заболеваний и психологических задач с успехом используется давно, только в конце 1970-х годов появился интерес к гипнотерапии пищевых нарушений. Гипноз может разнообразить терапевтические процедуры. Можно использовать гипноз в качестве дополнения к известной и эмпирически подтвержденной когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) при лечении нарушений пищевого поведения (Fair burn, 1985) и ожирения (Fairburn, Marcus, & Wilson, 1993). Сегодня доказано, что гипнотерапия в 2 раза увеличивает эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии пищевых расстройств, о чём сообщается в мета-анализе, который опубликован в Журнале Консультирование и Клиническая Психология, 1996 г.

Поскольку межличностные проблемы часто вносят свой вклад в беспорядочную еду, гипнотерапия включает в многогранное КПТ-лечение межличностные вмешательства.

Нервная анорексия (НА) менее распространена, чем булимия и ожирение, в процентом отношении она встречается в диапазоне от 0,5% до 1% среди населения (L. W. Craighead, 2002). Нервную анорексию диагностируют в случае, когда отмечают отказ поддерживать массу тела на уровне минимального нормального веса или выше в зависимости от возраста и роста (например, масса тела меньше, чем 85% от нормальной) наряду с сильным опасением прибавить в весе или располнеть. Страх полноты сопровождается беспокойством относительно того, как воспринимается вес тела или его форма. Проблемы формы тела могут стать настолько главенствующими, что женщины с анорексией упрямо отрицают серьезность своего низкого веса и настоятельно сопротивляются давлению семьи и окружения к тому, чтобы его набрать.

Некоторые исследователи оценивают смертность для нервной анорексии в 10% — это один из самых высоких показателей смертности для всех психиатрических состояний — с 5%-м увеличением за каждое последующее десятилетие (P. F. Sullivan, 1995). Аменорея (то есть отсутствие по крайней мере трех последовательных менструальных циклов) является одним из важных признаков подтверждающих диагноз, который может быть выставлен по типу пищевого нарушения:

  • отказ от еды,
  • переедание - рвота.

Внутренние механизмы анорексии в значительной степени подобны тем, которые функционируют при булимии, и "поэтому разумно ожидать, что КПТ, адаптированная соответствующим образом, была бы полезным методом лечения и при анорексии" (Wilson & Fairburn, 2002, p. 576). И обратно - методы, показавшие свою эффективность при анорексии, вероятно, принесут пользу людям с булимией.

Лечение анорексии может быть длительным и обычно проводится в течение 12 месяцев, с рекомендованным последующим наблюдением от 6-ти до 12-ти месяцев (Wilson & Fairburn, 2002). Многогранный подход к лечению часто адаптирует и сочетает в себе элементы межличностной терапии, подходов, ориентированных на понимание, и семейной терапии с когнитивно-поведенческой терапией.

Красильнек и Холл (Crasilneck & Hall, 1975) были среди первых, кто сообщил об успешном применении гипнотических методов для лечения пациентов с анорексией. Они отметили заметные улучшения больше, чем в половине из 70 случаев анорексии, с которыми они работали с помощью внушений на получение удовольствия от еды и на усиление чувства голода. Крогер и другие (Kroger and Fezler, 1976, Kroger, 1977, H. Spiegel and Spiegel, 1978) сообщают, что гипноз может использоваться как дополнение к программам изменения поведения для усиления мотивации на лечение.

С начала 1980-х годов отчеты о клинических случаях разрекламировали возможность гипноза усиливать самоконтроль пациентов и укреплять когнитивное реструктурирование. И хотя строго контролируемых исследований недостаточно, на основании различных клинических исследований и отчетов многие полагают, что гипноз может быть полезным при лечении и булимии, и анорексии (М. Вага basz, 2000; Griffiths, 1989; Gross, 1983; Hornyak, 1996; Lynn, Rhue, Kvaal, & Mare, 1993; Nash & Baker, 1993; Torem, 1992; Vanderlinden & Vandereycken, 1988; Yapko, 1986; D.Young, 1995).

Например, Нэш и Бейкер (1993) описали полимодальное лечение нервной анорексии, которое оказалось успешным в лечении 76% из 36 женщин на протяжении 12-ти месяцев. В протоколе лечения объединялись гипнотерапия, индивидуальная и групповая психотерапия и лечение психотропными препаратами.

Гипноз использовался для следующих целей:

  • уменьшить напряжение,
  • повысить мастерство,
  • усилить независимость,
  • способствовать ощущению самоконтроля 
  • поддерживать реалистичное осознание тела.

Авторы сообщили, что только 53% группы, состоявшей из 31 женщины, которых лечили теми же методами, но без использования гипноза, достигли такого же уровня ремиссии симптома и стабилизации веса.

Такер (Thakur, 1980) сообщает, что существенное улучшение у 10 из 18 людей с анорексией имеет отношение к гипнотерапии, при последующем наблюдении после 6 месяцев и до пяти лет. Самое детальное описание гипнотических методов представил Гросс (1983), ссылаясь на пример 50 пациентов с анорексией. Гросс использовал гипноз, чтобы исправить

  • искаженный образ тела,
  • усилить осознание внутренних стимулов,
  • выстроить самооценку
  • вызвать чувство контроля над процессом еды.

Гросс утверждал, что гипноз подходит для терапии только в случае неавторитарного подхода — при избегании прямых внушений на увеличение веса. Как мы упоминали, в ранних клинических исследованиях применялись разнообразные поведенческие и когнитивно-поведенческие методы. Вандерлинден и Вандерикен (Vanderlinden и Vandereycken, 1988) совсем недавно систематически интегрировали гипноз в многоплановое лечение булимии, включающее элементы как когнитивно-поведенческой, так и межличностной психотерапии. Например, пациентов просили вообразить, что они сидят за столом во время еды и получают удовольствие от пищи. Затем давались внушения, чтобы они ели медленно, наслаждаясь вкусом пищи, и после этого расслаблялись. 

Nash& Baker, 1993). Как правило, мы откладываем гипноз до тех пор, пока не будет установлен позитивный терапевтический альянс и гипноз не будет рассматриваться как подходящее средство для достижения терапевтических целей и задач.

Мы стремимся передать идею, что гипноз может усилить контроль над едой, так же как способность быть терпимым, принимать и бороться с неприятными чувствами. Если пациенты передумали относительно перспективы обучения самогипнозу, особенно после того, как мы приложили все усилия, чтобы разуверить их в обычно неправильных представлениях о гипнозе, мы не упорствуем в по пытках применять гипноз. Вместо этого мы отмечаем, что существует множество техник, которые, строго говоря, не являются гипнозом, однако могут использовать мыслеобразы и внушения, что бы добиться контроля над едой. В действительности все гипнотические техники, которые мы рекомендуем, могут осуществляться без их определения в качестве гипнотических. Если гипноз применяется на пациентах с пограничными чертами или значительны ми диссоциативными тенденциями, процедуры следует изменить так, чтобы во время процесса постоянно подчеркивать чувства защищенности, безопасности пациента и ощущение покоя.

По мнению С. Линн, И. Кирш, помимо определения того, уместен ли гипноз, оценивание пациентов с нарушениями пищевого поведения влечет за собой сбор следующей информации:

  • текущий психический статус и диагноз пациента;
  • мотивация для лечения;
  • личный, межличностный и семейный контексты, в которые вплетено и которыми поддерживается нарушение пищевого поведения;
  • вехи, связанные с развитием, и главные события жизни;
  • проблемы, связанные с самооценкой, депрессией, тревогой и личностными расстройствами, так же как и другие потенциально коморбидные состояния (Wonderlich & Mitchell, 1997);
  • искажение образа тела и страх полноты, история сидения на диете и паттерны переедания-чистки;
  • использование чрезмерных физических нагрузок, мочегонных средств и сиропа ипекакуаны (опасный яд, применяемый для вызывания рвоты), диетических пилюль и злоупотребление слабительным;
  • возможность суицида
  • выявление физического и сексуального насилия.

Выбор определенной тактики — в том числе определение, в какой степени межличностные темы и вмешательства будут включены в терапию — зависит от поведенческого или функционального анализа (то есть предшествующих, сопровождающих, последующих) пищевых нарушений. Чтобы выявить характер и свойства межличностного функционирования пациента, врач должен тщательно исследовать всю социальную сеть пациента и структуру его социальной поддержки. Поскольку социотрофия - потребность в одобрении других и в угождении другим — связана с симптомами нарушения пищевого поведения (М. А. Friedman &Wishman, 1998), ее следует расценивать как перфекционизм, являющийся долгосрочным прогностическим фактором дисфункционального пищевого поведения (Joiner, Heatherton, Rudd, & Schmidt, 1997). Мы настоятельно рекомендуем формализовывать производимую оценку, пользуясь высоко валидными инструментами, такими как «Тест пищевых установок» (Garner & Garfinkel, 1979), «Опросник нарушений пищевого поведения»-2 (Garner, 1991), «Экспертиза нарушений пищевого поведения» (Cooper & Fairburn, 1987) и «Опросник депрессии» Бека (см. Beck, Steer, & Garbin, 1988).

Непрерывное сидение на диете может привести к сочетанию серьезных и потенциально опасных для жизни осложнений, включая

  • эндокринные нарушения (например, аменорея),
  • сердечно-сосудистые осложнения (например, гипертония, брадикардия и аритмия) и
  • желудочно-кишечные,
  • гематологические и
  • иммунологические расстройства (см. Garske, 1991;Sheinin, 1988).

Вот почему следует провести полную оценку состояния здоровья, включающую при необходимости медицинскую консультацию. Как правило, если вес опускается до уровня на 20—30% ниже идеальной массы тела, рекомендуют госпитализацию, поскольку когнитивные нарушения при серьезном голодании препятствуют пациентам получать пользу от амбулаторного лечения (Andersen, 1995). В последнее время стало более популярным рекомендовать дневной стационар или частичную госпитализацию. Андерсен (1995) в своем обзоре 25 контролируемых испытаний указал, что стационарное или дневное лечение в больнице необходимо только в небольшом количестве случаев. Однако стационарное лечение является обязательным для людей, находящихся в опасности по своему физическому состоянию, так же как для пациентов, которые слабо реагируют на амбулаторное лечение или имеют серьезные психологические проблемы.

Гипноз давно признан эффективным инструментом для создания изменений пищевого поведения: анорексии и булимии. Несмотря на многочисленные исследования второй половины прошлого века, до сих пор многие не знают, что гипноз может также быть полезным в управлении ожирением анорексии. Эффективность гипнотерапии для снижения веса получила на удивление мало аналитического внимания за период с 2000 года.   

Гипнотерапевтический подход, учитывающий исследовательские и лечебные сеансы может работать самостоятельно или как дополнительная терапия, чтобы максимизировать внутренние ресурсы больного для нормализации веса и сохранения его в норме после терапии. Гипнотические модуляции аппетита и насыщения, связанные с пептидами и уровнем гормонов могут выявить дополнительные физиологические преимущества для больных сахарным диабетом 1-го и 2-го типов. 

Движущей силой в расстройстве пищевого поведения, как анорексия является искажение образа тела, с которой гипноз успешно справляется (Walsh BJ.,2008)

Недавно разработанный интегративный подход оказался результативным и применяется в гипнозе при лечении расстройств многопричинного пищевого поведения (Gáti A, Abrahám I, Arkovits A., 2009). 

Гипнотерапия прекрасна и тем, что даёт возможность клиенту освоить техники самогипноза для усиления и ускорения перестройке как пищевого поведения, так и с целью эго-усиления клиента (Roy PK.,2014). 


Другие статьи по теме: